判决摘要
病历中的“患者主诉”必须与案件中的其他证据综合判断，不能单独作为判断投保人是否如实告知患者的直接依据。
【例子】
2020年1月2日，原告刘作为投保人、被保险人，与被告人寿保险股份有限公司上海分公司签订了《终身重大疾病保险》合同。原告于2020年1月12日在工作室体检时发现甲状腺结节，同年4月22日在医院对结节进行细针抽吸，诊断为甲状腺乳头状。医院病历上写着“主诉是一年前体检时发现甲状腺结节……”患者2019年体检时通过甲状腺超发现甲状腺结节……因被告收到保险理赔但未主张保险金，遂提起诉讼。
庭审中，被告声称原告在2019年就知道自己患有甲状腺结节，但在2020年申请保险时却予以否认。原告未履行如实告知被告的义务，对被告的收购决定造成严重影响，被告请求解除合同，且不负责支付保险费。原告请求确认原告与被告签订的“终身重大疾病保险”合同仍然有效，并判令被告向原告支付保险费39万元。此外，原告在2020年4月22日的病历中将主要投诉陈述如下。2020年4月22日，原告去医院时，医生询甲状腺是什么时候发现的。他表示，自己没有写体检报告，只是口头回应称，“我在春节前检查时发现的。”此次体检是作为单位“2019年度体检”的一部分进行的，而原告实际体检时间为2020年1月12日，病历显示，主要诉状为“一年体检时发现甲状腺结节”和“发现甲状腺结节”。“2019年体检时”是医生根据自己的理解写的。看来原告2019年没有在医院接受过任何医疗治疗，例如体检或甲状腺检查。
【裁判】
上海浦东新区人民法院表示，病历中的“患者主诉”一般是医生根据患者的病情陈述总结记录，与医院直接治疗不同。做出了决定。测试或诊断结果的准确性可能会受到患者陈述的准确性以及医生理解和总结患者陈述的能力的影响。原告对“患者主诉”的解释有一定合理性，而原告同期其他医院病历中的信息与“一年前体检发现甲状腺结节”不一致。根据本案证据及原告、被告的陈述，被告的证据不足以证明原告在投保时知道自己患有甲状腺结节，故被告的相关主张不成立。公认。原告的主张必须有事实和法律依据并得到支持。裁决公布后，双方均未提出上诉，裁决发生法律效力。
【评论】
本案的题在于，原告在投保时是否履行了如实披露甲状腺结节状况的义务。
签订人身保险合同时，投保人必须如实告知保险公司其与保险有关的病史。事实上，保险公司经常根据被保险人病历中的“患者主诉”主张未如实披露被保险人的病史和事实，而此类索赔能否成立则由这些案例来决定，具有一定的参考意义。在试验中具有重要意义。
1医疗机构出具的病历一般对患者的疾病状态有有力的证明。《2013年医疗机构病案管理规定》规定，病案是医务人员在门诊治疗等医疗活动中产生的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和。急诊病历和住院病历。收到医疗记录后，就会创建医疗记录。医疗机构是患者疾病治疗的直接见证者，是治疗措施的直接实施者，结合较高的医学专业知识，医疗机构出具的病历对患者病情具有较高的证明力。法院在认定病历真实性时，如果没有相反证据，一般必须以病历证明的事实为依据作出判决。
2.病历中的“患者主诉”部分在用于证明病情时必须与其他信息适当区分。《病历编制基本规范》第十八条规定，主诉是指导致患者接受治疗的主要症状或者体征及其持续时间。现实中，这部分通常是患者向医护人员解释自己的病情，医护人员进行适当分类后进行记录。在此过程中，内容的准确性往往受到以下因素的影响首先，患者自身情绪和记忆的准确性。大多数患者没有专业的医院知识，对疾病症状和病程的描述仅基于大众的主观感受和记忆，难以保证准确性。由于患者的表达能力不同，部分患者的表达可能存在歧义；第三，医护人员编辑、记录的准确性。医务人员的优势在于他们的医疗知识和诊疗技术比普通大众高，虽然在病历中书写“患者主诉”需要一定的专业知识，但主要是理解、分类和处理。处理病人的陈述。具有可翻译成文字的语言技能的医务人员在这方面与普通人群相比并没有明显的优势。因此，病历“患者主要意愿”部分记录的信息与体检、疾病诊断、治疗方法、出院状况等不同，在证明疾病时需要进行一定的区分。
3、病案中“患者主诉”对疾病状态的证明力必须与案件中的其他证据综合判断。在审理案件时，法官必须恪守职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验来判断证据是否具有证明力以及证明力的程度。本案中，原告解释了地址记录，询医生何时发现甲状腺结节，口头回“是春节前体检时发现的”、“春节前体检时发现的”。中国新年。”实际参加体检时间为投保后2020年1月，12日提交相关证明材料。法院根据原告同期从其他医院收到的病历，证明被告仅凭上述病历中列出的“患者主诉”就知道自己患有甲状腺疾病。我认为还不够。因结节发生在保险之前，相关抗辩不予支持。
本案编号2020上海0115民初二号是70257。
案件作者上海市浦东新区人民法院于涛
一、简述现病史五大项目及其主要内容？
住院病历
1.一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、地址等。
2.主要投诉
3.现病史
1发病情况
2主要症状及特点
3.疾病的发生和演变
4伴随症状
5.记录与鉴别诊断相关的任何负面信息。
6诊疗流程
7一般条件
4.既往史
5.系统审查
6.系统审查
7.个人史出生和居住地、生活习惯和爱好、职业和工作条件、旅行经历
8.婚姻史
9.月经与生育
10.家族史
体检
实验室及设备测试
病史总结
诊断初步诊断、住院诊断、修正诊断
本书是最全面的诊断书。哈哈，不知道你只是想要当前病史还是住院史。首先，我们来创建标准化的住院病历。希望这可以帮助！
二、病例书写规范，主诉字数包括标点吗？
字数一般为20个或更少，但这不是绝对规则。诊断时，主诉不宜过长，最好在20字左右。但是，这20个词必须包含标点符号。病历书写规定和教材一般都规定长度不能超过20字，但这并不是绝对的。
《病案制作基本规范》为保护患者权益，提高病案质量，保障医疗质量和安全，制定了医疗机构病案制作基本标准。提出明确要求，防止医患之间产生误解和纠纷。
患者经历的主要疼痛、就医的主要原因或最突出的症状或体征、其性质和持续时间。最初，它反映了疾病的严重性和紧迫性，可能为特定的系统疾病提供诊断线索。
主诉应尽可能是患者自己描述的症状，而不使用诊断术语。对于目前无症状、诊断信息和住院目的明确的患者，可以适当使用诊断号。应尽可能简洁，一般不超过20个字。
本篇文章给各位分享主诉包括哪些部分的内容和一些关于病人的主诉包括哪些的相关话题，希望大家能喜欢。
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