指数
1、护理档案是护理人员履行护理职责的重要依据。
2、按照医保改革支付相关护理费用，以护理单据为依据。
3.护理文件的书写原则
4.常见临床护理记录要点
5.一般临床护理文件示例
六、创建护理记录时常见题
前言
由于护理文件是病历的重要组成部分，记录的内容必须与其他病历有机结合、统一，避免重复和矛盾。护理单据不仅具有临床经验积累的医疗价值，而且随着全民医保支付改革的深入，护理单据将成为医保支付的重要依据。同时，护理档案也是体现医疗过程质量的重要法律证据。因此，一线临床护士、医院管理人员和医疗保健律师必须了解护理文件要求。
1、护理档案是护理人员履行护理职责的重要依据。
《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》规定
1.护士对住院病人的护理工作，包括密切观察病人的生命体征和病情变化，正确地进行治疗、用药和护理动作，观察和了解病人的反应，能够服用药物。对没有得到护理的患者进行常规护理和支持。为患者提供康复和健康指导。
2、临床护士在护理患者时，必须实行责任制，为所负责的患者提供持续、全面的护理服务，使基本医疗得到保障，患者得到实惠。
3、护士填写或需要填写的护理单据包括体温表、医嘱、疾病过程记录的手术清单记录、危重症、危重病人的护理记录等。
《卫生部秘书处关于医疗机构实行表格护理档案的通知》规定
1.护士需要准备和填写的护理文件包括体温表、医嘱、手术清单记录和危重病人护理记录。护理文件可以采用表格形式。
2、护理记录适用范围危重症患者、重症患者。病情发生变化并需要监测的患者。
2、按照医保改革支付相关护理费用，以护理单据为依据。
国家医疗保障局2020年5月8日发布的《关于国家医疗保障局医疗保障缴费结算清单编制标准的通知》，对医疗保险结算清单作出如下规定。如果准确输入护理天数，患者在住院期间将获得住宿。护理天数分为特殊治疗天数、初级护理天数、二级护理天数和住院天数。3级治疗。同时规定了各级护理的实施条件，如特殊护理天数，即患者住院期间接受特殊护理的天数。有下列情况之一的，可以决定特殊处理1）正在接受维持生命和抢救治疗的危重患者；2）病情危重、随时可能发生变化、需要监护和抢救的患者。接受过复杂手术、严重外伤或大面积烧伤的患者。
医保结算清单是指在各类医保定点医疗机构提供住院、门诊慢、当日手术等医疗服务后，申请结算时向医保部门提交的数据清单。
因此，为了让国家医保局支付此类护理费用，临床护士必须客观、准确、完整、及时、一致地准备患者诊疗信息，以满足国家医保局的支付条件。
注本通知目前仅在北京、天津、吉林省、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省滁州市、湖北省宜昌市、四川省成都市、以及DRG支付有效全国。试点城市。
3.护理文件的书写原则
《卫生部秘书处关于医疗机构实行表格化护理档案的通知》规定，书面护理档案必须客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容要求详细而准确，组织清晰，表述恰当。
1.客观性
你需要的只是记住你所看到的、你做过的、你拥有的，算账，记住客观事实，而不是严格地寻找题。不对患者的病情进行主观分析；记录有关患者的客观信息。
2.准确度
数据一定要准确，药量、引流液颜色、生命体征数据一定要准确。
4.常见临床护理记录要点
1.患者自我记录
患者的自我报告记录必须作为客观数据记录在病历中。书写时应记录患者原文，并用双引号括起来。如果已排序，请勿添加双引号。
由于患者会讲多种方言、口语或常用语，因此往往无法将患者的原话全文记录在病历中。因此，大多数护理记录在记录患者自我报告时不使用双引号。然而，如果记录实际上是患者自我报告的语言，则应将其括在引号中。
2.病情观察与记录
护士每天在重复执行相同的护理任务的同时，还要监测和观察患者的病情，日常观察和护理记录应该如何记录？
如果第一次记录时患者病情稳定、无症状，且后续观察病情也相对稳定，则可以适当延长记录间隔，无需记录观察结果，但也无需记录的观察结果。并且必须及时记录医疗情况。
如果患者在初次记录时出现异常，应根据病情变化随时记录随访记录。例如，当患者出现皮肤发红、肿胀、静脉炎或敷料渗漏时，您应该记录所采取的措施及其产生的效果。
护士观察患者病情时，必须注意以下事项
一、患者及家属的主要主诉及患者的不适。
第二，观察到或检测到的患者病情变化；
三、各种疾病的早期症状及伴随疾病；
第四，是各器官、系统功能失调的症状。
3.连续护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时出现的心悸、心前区疼痛等症状在住院期间是否减轻或加重。
体温升高并进行物理降温后，应记录体温变化。对于使用引流管的患者，描述引流管的数量、颜色、性质和异常气味。对于留置导尿管的患者，拔除导尿管后应记录患者的排尿情况。
4.护理动作记录
护士独立操作仰卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
医嘱执行按照医嘱执行的护理和治疗行动。
配合措施气管切开、心肺复苏、换药等。
5.护理动作
表示所实施的护理行动。从病情观察、健康教育、护理三个方面考虑帮助患者康复的措施，治疗措施包括促进肠道蠕动、帮助患者翻身3次、坐在床边4次、每次坐位15分钟。考虑。教导病人深呼吸。
6.效果录制
有效性是指患者接受治疗或护理后的反应，主要是指为解决患者的健康题而采取的措施的有效性。记录应该是客观评估，不应使用主观判断语言来描述治疗和管理的有效性。将变化应用于患者的自我感知、生命体征数据以及观察到的症状和体征的实际状态。
7.健康教育记录
在日常教育的情况下，无需描述具体内容，只需描述教育项目以及对存在不安全因素的患者的教育和指导信息。
“告知”特殊测试、手术、特殊治疗、护理行动和用药记录特殊教育项目必须记录所教授的内容以及患者或家庭成员对所教授项目的理解。
特别注意事项应由患者及家属背诵、演示，让其了解并记录情况，如有不理解的，及时向相关人员报告并记录；
8、床位移动记录
由于许多医疗文件中必须列出患者的床位号，因此护士在向医生请求床位转移指示后，必须将患者的床位转移记录在护理记录中。
更换床位的患者应在护理记录门楣上将新床位号写在最后，而不是在原床位号括号内后确认。此外，床位转移时间应记录在护理记录中。如果再次更改护理记录，只需输入新的床位号即可，无需填写括号。
9.保存记录
患者提出出院申请的目的、批准人、返回病房时间、目前病情。擅自出院，特别是拒绝留在病房、拒绝出院的情况，记录出院时间必须记录患者接受检查、治疗或检查的时间，以及将患者报告给医生的时间。
例如，护理单上写着“病人坚持要出去，我已经建议病人多穿点衣服，因为外面很冷，但病人坚持要出去。”该记录可能错误地表明护士允许患者出院。这些记录不严谨，说明护士法律意识淡薄。“病人要求出去，但值班护士没有同意。查房时，确认患者于XX时出房，于XX时返回。”应记录。
10.保护令转移记录
一般情况下，当病人病情严重时，将病人转入特殊护理档案，重症结束后，将病人转入普通护理档案，并记录在特殊护理档案或普通护理档案中。床单。晚安
由于患者病情危重，下达了医嘱，并将护理记录转入特殊病历。
患者病情逐渐稳定，在医生指示下，停止了重症通报，并将特殊病历转为普通病历。
重症患者住院后即视为危重症，直接记入专科病历，待病情稳定后转入登记册。
11.医疗指示记录
长期医嘱包括护理级别、护理时间表、观察等。医生不可能在医嘱中写下日常护理的所有细节，但必须写出护理时间表的重要细节在护理记录中。晚安
医生规定的护理级别一级护理要求患者每15至30分钟检查一次，并设置检查卡，及时记录检查情况、检查时间和签名。
接受气管切开术的患者气管切开术后，医生会进行一般护理，包括每30分钟或2小时吸痰一次，适时向气管内注射药物，每天两次进行口腔护理，以预防呼吸道感染。是。感染和口腔并发症的发生是事实。
医生应谨慎开药治疗疼痛、出血和伤口出血，并记录观察结果。
特殊药品的，必须记录药品的名称、给药时间、剂量、用法、注意事项等。例如使用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇、化疗药物等，应详细记录。
专项检查前的准备工作和注意事项必须详细记录。
当患者出现症状时，医生没有提供任何治疗建议，而是要求“观察”。由于“观察”也是医嘱，护士必须记录医生的姓名和医嘱的内容，以便观察。也就是说，护士每天在写护理记录的时候，一定要查看医嘱和前几班的护理记录，以便持续观察病情，及时处理。
十二、紧急情况的发生及处理
患者失踪、从床上坠落、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况应详细记录，必要时由患者或家属签字。
13.通知并记录异常的次要发现。
辅助试验的异常阳性结果和药物过敏试验阳性结果必须通知患者或家属并记录。
5.一般临床护理文件示例
1.转入护理记录
示例1
3-2813:15
12点被从急诊室接出来，用平板车推入病房，诊断为右脚踝开放性骨折，右手注射时，静脉注射剂量为500ml60gtt/min，剩余200ml因车祸，主诉右脚踝疼痛、出血3小时，神志清楚，精神不振，面色痛苦，舌质淡，苔薄白，脉细，体温检查368脉，98每分钟呼吸次数，每分钟呼吸23次，血压96/56mmHg住院后，积极做好术前准备并与患者协商，向家属说明术前术后注意事项，术前给予麻醉。12时30分，我们转移到手术室，完成住院教育，安抚患者不要紧张，患者及家属均表示理解。
示例2
3-2814:00
1400患者由四内科转运至我科，用担架转运至病房，四内科送来留置导尿管、留置胃管、套管针。患者出现谵妄、面部水肿、双侧结膜水肿，血糖111mmol/L，T377，p92次/min，R20次/min，Bp140/80mmHg。
2.护理记录的转移
内容包括患者转院时的总体情况、患者主诉的重大不适、患者继续治疗的护理措施以及将要转院的科室名称。
示例1
3-2814:10
T36，P86次/分钟，R20次/分钟，Bp120/80mmHg。言语流畅，四肢力量为V级，皮肤完好。心电图监测结果心率86次/分，心律不齐，房颤。个人报告“心慌、胸闷”长期输液已结束，患者每分钟吸入3L氧气。根据医生的指示，您将带着氧气袋被转移到心脏病科。
示例2
3-2813:30
T36，P86次/分钟，R20次/分钟，Bp120/80mmHg，医嘱转内分泌科，患者昏迷
一、危重病人的医嘱护士需要怎么执行？
抢救危重病人时，必须严格执行抢救程序和预案，确保抢救及时、快速、准确、无差错。医务人员必须密切配合，口头保健指令必须准确、清晰，护士在执行时必须重复口头保健指令。在救援过程中，救援过程中必须进行记录，记录时间必须以分钟为单位具体记录。无法及时记录的，相关医务人员必须在抢救6小时内如实准备并解释记录。
二、住院大病历书写时间要求？
首次疾病记录流程必须在患者入院后8小时内完成。
每日病情进展记录重症患者必须根据病情变化，随时、每天至少写一次病情进展记录，记录时间必须以分钟为单位详细书写。对于病情严重的患者，至少每两天记录一次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。
主治医师的初级病房记录必须在患者入院后48小时内完成。内容包括查房医生姓名、专业技术职务、补充病史及体征、诊断证据及鉴别诊断分析、诊疗方案等。
-助理医师和主治医师的首轮记录必须在患者入院后72小时内完成。内容包括查房医生姓名、专业技术职务、病情分析及诊疗意见等。
三、护理程序评估阶段的内容？
护理评价是整个护理过程的基础，是系统地、持续地收集、整理、核实、记录护理对象相关健康信息的过程。如果出现题，随时纠正，并制定补充治疗方案。护理评估贯穿护理任务和整个护理过程。
-1.信息收集的目的
-一。明确护理对象的健康需求。
-2。为准确的护理诊断提供可靠的依据。
-3。指导护理计划的制定。
-4.为判断护理效果提供依据。
-5。您可以向其他医疗专业人员提供有用的信息。
-2.数据分类
1.主观数据是指一个人的情绪，是只有个人自己才能解释的个人感受。换句话说，这些是被照顾者的主要抱怨，例如“我的腿麻木了”或“我今天感到头晕”，这描述了他们的经历、感受、想法和担忧。这都是主观数据。
2、客观数据是指通过他人观察、体检、医疗设备、实验室检测等获得的数据，是指客观存在的、可以用“心率每分钟100次”等客观数据来解释的症状或体征。“尿中带血”等。
-3.信息来源
1、只要患者是意识清醒、生长正常的成年人，护理患者本人就是第一信息来源。您可以通过您的主要症状、患者观察、体检等获得准确、真实的信息。
2、与被照顾者关系密切的人，包括与被照顾者关系密切的家人、朋友、同事、邻居等，是次要信息来源。他们提供的信息通常补充或确认被照顾者提供的直接信息，特别是当被照顾者是婴儿、精神障碍患者、昏迷患者或重病患者时。
三。被照顾者的个人医疗档案包括被照顾者当前和过去的医疗记录、医疗记录、实验室检测报告以及其他健康状况信息。
4.其他医务人员包括与护理接受者接触的各种医务人员，如医生、营养师、其他护理人员以及医疗部门和医院的陪护人员，他们都可以为护理评估提供重要信息。
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