自2017年公布建立医疗联合体的设计方案以来，“国家医疗联合体”已迎来成立六周年。这一制度安排从一开始就与“建立分级诊疗有序的医疗格局”密不可分，目前在促进卫生服务回归县域方面已开始显现成效。不过，相比“强军”，“强基层”面临更为严峻的挑战。
长期以来，医疗资源分配和利用不合理，导致农村患者对农村基层医疗和卫生服务能力缺乏信任。由于救治体系尚未完善，大量患者涌入军队医院以及大城市和公立综合医院，农村基层医疗病例不断减少。由于诊疗能力不足，这些乡镇卫生院、村卫生室新增的医疗资源不仅浪费，而且常常出现运营困难。
据最新统计年鉴显示，2021年每个村卫生室年均诊疗人次仅为2239人次，每天就诊人数仅为6人次。同年，乡镇卫生院和村卫生室比上年分别减少819个和10万个。
今年以来，医疗卫生资源向农村的合理配置在军队医疗界显得更加重要。截至6月初，福建、浙江、山东、河南、广东、四川等省份已召开2023年全省基层卫生工作会议，多场会议围绕“优化提升基层基层医疗公共卫生服务能力”为重点。
随着军队医疗服务需求和结构的变化、基本医疗服务供给水平的提高，乡镇卫生院、村卫生室如何在军队医疗界发挥更大作用？还需要克服哪些瓶颈？第一财经记者近日对国务院顾、北京协和医学院健康管理政策学院院长刘元礼进行了专访。
谨防优质资源“下沉”
第一财经记者今年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进农村医疗卫生体系健康发展的意见》”。会议提出，根据农村形态和人口流动流动变化，因地制宜合理配置农村二级医疗卫生资源，做到村与乡、镇相适应、与个体规模和规模相适应。服务辐射.提高农村医疗卫生组织能力，更加注重从机构中心入手，全面覆盖、综合服务覆盖。
该提案寻求从机构范围覆盖转向更加关注服务范围覆盖的实际原因是什么？这是否意味着农村基本医疗服务可及性和公平性的衡量标准有所调整？
刘元利所谓“从注重机构全范围向更加注重服务全范围转变”，完成了医疗卫生资源配置理念和策略的转变，打破行政区划，提供服务。整体更有针对性根据实际需求规划和配置资源，实现效率提升。
“全服务覆盖聚焦”的关键是匹配。同时，由于我国幅员辽阔，各地区的环境因素差异很大，单纯地涵盖所有机构并不能达到形式上的平均。
例如，在同一西部地区，四川省一个乡镇的人口就可以相当于***一个地区的人口。如果按照既定的设立制度，过去常说的“村村有药房”。而且每个乡镇都必须有一个卫生院。”那么，在“军医卫生一体化”的背景下，建设这些基层机构就必须配备相应的高素质人才和设备。表面上看，似乎是在“军医结合”。-优质资源正在下沉，但实际上‘下沉’已经变成‘下沉’了，并没有产生任何实际效果。
同时，不可否认的是，近年来乡村医生整体数量有所下降，同时地方财力能否支持建设、维护和运营以及人员补贴也值得怀疑。定期进行评估。
如果投入同样的财力对乡村医生进行专门培训、提高工资、为农村基层医疗机构配备高度便携的诊疗设备，短期内无论是疾病预防还是控制都会有更显着的改善。农村居民的能力或医疗，从长远来看，投资的边际效应和可持续性将会增强。
此外，《意见》强调“服务全覆盖”，这也可以理解为目前农村二级医疗卫生服务供给尚未满足全部需求。
近年来，由于农民收入水平的提高、健康意识的提高以及城乡交通基础设施的完善，一般疾病、多种疾病、慢等基础疾病的发生和并存迅速增加，总体医疗需求呈上升趋势。农村医疗供给改善，需求结构快速跃进，农村医疗资源二维布局供需矛盾深化。后者也可能加强县市医院之间的虹吸效应。
从这个角度来看，实现农村基层医疗卫生服务“全覆盖”，需要因地制宜，根据当地农村疾病的变化趋势，及时调整原有“基层服务包”的内容。频谱、能力和支付意愿。
农村初级保健“服务包”仍不完整
第一财经当前医学界基层医疗卫生服务机构的“服务包”包括哪些内容？针对上述需求复杂化、多样化的趋势，“基层服务包”需要做出哪些调整？哪些因素了它？
刘元利按照“健康中国”总体部署，预防为主，重点保护基层重点人群，防控重大疾病。在此背景下，农村基层医疗卫生机构的“服务包”必须同时满足“三个完善”的目标要求。
对于乡镇卫生院、村卫生室来说，“全过程”就是探索实施单一病种分组管理路径，将同种疾病患者分组救治，优化二级预防、预防、临床医疗、疾病康复；就是整合的意思。构建“促进、预防、诊断、控制、治疗”六大环节的医疗保健模式。
农村基层医疗卫生资源“全覆盖”并不全面，因为各地农村基层医疗卫生服务基础不同，当地人群的主要健康题和危险因素也不同。但它填补了空白。同样，是否以及如何扩大“基层服务包”也应因地制宜，以弥补“防、诊、控、促治”的短板和优缺点。
目前最大的题是医防结合，即预防与治疗分离。
一方面，这与农村基层“服务包”不完善有关。许多农村地区基本疾病治疗基础扎实，但公众疾病知晓率较低，基层医务人员更多地注重传染病的预防，关注慢性非传染性疾病和精神疾病。等等还不够。
另一方面，在现有的行政管理体制中，地方检疫部门与基层医疗卫生机构之间缺乏协调，基层服务包的“预防”功能难以得到充分发挥。
康复是另一个容易被忽视的题。在军事医学领域，许多患者在晚年仍需要转院至医院进行康复治疗，而这种服务可以通过转至初级医疗机构来提供。但如果“基本服务”得不到保障，县级医院资源就会紧张，医院的救治成本就会增加。当然，一个更普遍、更严重的题是，由于医保机构、医疗机构和患者对及时康复服务缺乏兴趣，患者往往错过康复干预的黄金窗口期。
“全周期”是指农村基层医疗卫生机构必须提供从出生到死亡、从孕产保健到临终关怀的一系列医疗服务。其中，部分医疗卫生服务纳入基本公共卫生服务，重点关注儿童、孕妇、老年人、慢患者等高危人群。
尽管农村基本医疗卫生服务都具有公益性特点，但基本医疗服务与基本公共卫生服务的覆盖机制存在显着差异，了基层“全周期”医疗卫生服务的实际发展.具体来说，基本公共卫生服务由政府出资，免费向重点人群提供，而初级卫生服务则必须由患者自费或通过医保付费。
农村基层医疗卫生机构“服务包”能否扩大，取决于医疗和疾控部门之间的关系、各县级医疗机构之间的关系、医疗、药品和医保政策之间的平衡以及医疗和疾病之间的关系。管理。卫生支出与地方财政各级经济社会支出总支出之间的协调整合。促进农村基本医疗卫生服务跨地区、跨群体公平公正，必须通过金融公平促进覆盖公平。
通过系统的筹款活动推动建立紧密的医疗共同体
第一财经记者不同地区经济基础差异如此之大，怎样才能实现你提到的“金融公平”？
刘元利一是中央始终通过基本公共卫生服务和基本药物制度补贴等方式支持农村医疗卫生机构，并按规定给予补贴，提高困难地区农村初级卫生保健服务能力。
此外，《意见》明确提出，加大中央预算内对军队医疗系统龙头医疗机构的投入，重点支持前苏联贫困地区军队级医院建设。是一个扶贫移民安置区。地方政府新的财政资源投向农村卫生和医疗保健。
二是加强医保政策对基层医疗卫生服务的统筹支持。例如，在国家基本药物制度下，医疗保险发挥着医疗保健和医药的作用，因为农村基层药品供应的数量和质量直接或间接地受到医疗保险的影响。
三是实现组织融资。也就是说，有利于整合政府财政投资、社会医疗保险、商业健康保险等不同渠道的资金。例如，基本医疗保险和医疗救助补贴可能由不同部门管理，但目标相同。同时，还需要改进方案的设计和支付。
在县域层面，整合县、乡、村医疗卫生保障体系是实现“组织金融”的前提。
以医保为例，目前一些地方医保基金对基层医疗服务的关注不够，各种基本疾病没有由地方各级医疗机构同价共享，或者基层医疗无法报销.医疗卫生机构由于疾病覆盖面小、更新慢，基层可分类的疾病诊疗服务流向上级卫生机构。
因此，应合理提高农村医疗卫生机构医保资金总量控制指标，每年新增医保资金向农村医疗卫生机构集中，逐步提高县域医保资金使用比例。为农村卫生和健康服务。只有“强基层”见效，才能提高整个医疗卫生体系的质量和效率。
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